ការធ្លាក់យន្តហោះនេះគួរតែជាការព្រមានមួយសម្រាប់អ្នកបើកយន្តហោះគ្រប់ទីកន្លែងទាក់ទងនឹងប្រធានបទមួយចំនួនរួមមាននីតិវិធីចាកចេញ, គ្រោះថ្នាក់ហោះហើរយប់ , ជើងហោះហើរដែលបានគ្រប់គ្រងទៅក្នុងដី , ការត្រួតពិនិត្យរបស់ VFR / IFR និងតួនាទីរបស់អ្នកជំនាញការហោះហើរក្នុងការផ្តល់ការណែនាំអាកាសយានិកនិងដំបូន្មានអំពី ជើងហោះហើរ។
យោងតាម របាយការណ៍គ្រោះថ្នាក់ NTSB យន្តហោះ Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (ជំនាន់ចាស់របស់ Hawker 800) បានធ្លាក់ចូលទៅក្នុងភ្នំបន្ទាប់ពីហោះចេញពីអាកាសយានដ្ឋាន Brown Field នៅថ្ងៃទី 16 ខែមីនាឆ្នាំ 1991 ។ អ្នកបើកបរយន្តហោះពីរនាក់និងអ្នកដំណើរ 8 នាក់ នៅលើក្រុមប្រឹក្សាភិបាលត្រូវបានគេសម្លាប់រួមទាំងសមាជិកក្រុមតន្រ្តីចំនួនប្រាំពីរនិងជាអ្នកគ្រប់គ្រងពីក្រុមតន្រ្តីកំពូលរបស់ Reba McEntire របស់។ McEntire រួមជាមួយនឹងស្វាមីរបស់នាងដែលជាអ្នកគ្រប់គ្រងរបស់នាងបានសម្រេចចិត្តចំណាយពេលយប់នៅ San Diego មុនពេលចេញដំណើរនៅព្រឹកបន្ទាប់។
ជើងហោះហើរនេះត្រូវបានដំណើរការនៅលើផែនការហោះហើរតាមឧបករណ៍ពី Brown Field ដែលមានទីតាំងស្ថិតនៅខាងក្រៅ ដែនអាកាសថ្នាក់ B របស់ San Diego ទៅ Amarillo រដ្ឋ Texas ដែលនឹងដើរតួជាចំណតប្រេងមុនពេលបន្តដំណើរ។
គួរឱ្យចាប់អារម្មណ៍អ្នកបើកបរយន្តហោះបាននិយាយទៅកាន់អ្នកជំនាញខាងជើងហោះហើរមិន មាន ពេលវេលាតែ បី ដងក្នុងកិច្ចខិតខំប្រឹងប្រែងដើម្បីរកវិធីចាកចេញពីព្រលានយន្តហោះល្អបំផុត។
ក្នុងអំឡុងពេលសន្ទនាជាលើកដំបូងជាមួយអ្នកឯកទេសខាងជើងហោះហើរអ្នកបើកបរបានដាក់ផែនការហោះហើរ IFR មួយ។ វាប្រហែលម៉ោង 11 និង 20 នាទីរសៀលម៉ោងក្នុងស្រុកហើយអ្នកបើកយន្តហោះបានសួរអំពីការចាកចេញពីព្រលានយន្តហោះក្រោម VFR និងការរឹបអូសយក IFR របស់គាត់នៅពេលដែលយន្តហោះបានហោះ។
អ្នកស្រាវជ្រាវបានសួរអ្នកបើកយន្តហោះថាតើគាត់ដឹងពីនីតិវិធីចាកចេញហើយអ្នកបើកយន្តហោះបាននិយាយថាទេទេមិនមែនទេ។ អ្នកជំនាញសេវាកម្មជើងហោះហើរក្រោយមកបានព្យាយាមស្វែងរកនីតិវិធីចាកចេញដើម្បីបញ្ជូនព័ត៌មានទៅអ្នកបើកបរហើយនៅទីនោះ គឺជាការយល់ច្រឡំខ្លះអំពីកន្លែងដែលត្រូវរកមើលនីតិវិធី។ ទាំងអ្នកបើកបរយន្តហោះក៏មិនអាចរកវាបានលឿនដែរ។ អ្នកបើកយន្ដហោះបានកំណត់ថាគាត់នឹងស្វែងរកនីតិវិធីនៅលើគំនូសតាងរបស់ខ្លួន។
នៅម៉ោងប្រហែល 11 និង 53 នាទីល្ងាចអ្នកបើកយន្តហោះបានហៅអ្នកឯកទេសខាងជើងហោះហើរជាថ្មីម្តងទៀតហើយបានរាយការណ៍ថាគាត់មិនអាចរកឃើញនីតិវិធីចាកចេញឧបករណ៍តាមខ្នាតគំរូដែលអ្នកឯកទេសបាននិយាយ។ ក្នុងអំឡុងពេលសន្ទនាវាត្រូវបានពិភាក្សាថា SID ស្ថិតនៅក្នុង STAR (ការមកដល់ស្ថានីយស្តង់ដារ) នៃសៀវភៅនីតិវិធីនៃស្ថានីយហើយនីតិវិធីត្រូវបានអានដល់អ្នកបើកបរ។ អ្នកបើកយន្ដហោះបាននិយាយថាវាជាអ្វីដែលគាត់ត្រូវការនិងការទូរស័ព្ទបានបញ្ចប់។
ការហៅទូរសព្ទ័ទីបីត្រូវបានធ្វើឡើងទៅកាន់ស្ថានីយ៍ផ្តល់សេវាហោះហើរនៅម៉ោង 12 និង 28 នាទីព្រឹកដោយអ្នកបើកយន្ដហោះហើយពេលនេះអ្នកបើកយន្តហោះបានសាកសួរការប្រើប្រាស់នីតិវិធីចាកចេញ IFR ដែលអាចនាំគាត់ចូលទៅក្នុងដែនកំណត់ដែនអាកាសរបស់ថ្នាក់ B ។ អ្នកបើកបរបានដឹងថាដោយប្រើប្រាស់នីតិវិធីចាកចេញឧបករណ៍ស្តង់ដារជាអ្នកបើកបរ VFR គាត់នឹងមានសក្តានុពលនៅក្នុងដែនអាកាស Class B មុនពេលគាត់ទទួលការបោសសំអាតរបស់គាត់ដែលនឹងមានបញ្ហាចាប់តាំងពីការបោសសម្អាតត្រូវបានទាមទារឱ្យចូលក្នុងដែនអាកាសថ្នាក់ B ។
ក្នុងអំឡុងពេលហៅទូរស័ព្ទចុងក្រោយអ្នកបើកយន្តហោះបានសាកសួរអ្នកឯកទេសអំពីនីតិវិធីនេះដោយរំលឹកគាត់ថាគាត់មានបំណងចាកចេញពី VFR ហើយបានបង្ហាញថាគាត់ប្រហែលជាគួរតែចាកចេញទៅភាគខាងជើងឆៀងខាងកើតហើយស្នាក់នៅ VFR នៅក្រោម 3000 ហ្វីត។ អ្នកសង្ខេបបានយល់ស្របដោយនិយាយថា "យាយប្រាកដណាស់ថាវានឹងល្អ" ។
ទាំងអ្នកឯកទេសខាងជើងហោះហើរនិងអ្នកបើកយន្តហោះមិនបានយកចិត្តទុកដាក់លើទីទួលខ្ពស់នៅព្រលានយន្ដហោះហើយគ្មានអ្នកណាម្នាក់កត់សម្គាល់ថាកម្ពស់តំបន់អប្បបរមា (MSA) ខាងកើតនៃអាកាសយានដ្ឋានក្នុងទិសដៅនៃការចាកចេញគឺ 7.600 ហ្វីត - កម្ពស់ 3000 ម៉ែត្រដែលអ្នកបើកបរបានជ្រើសរើសហោះហើរ។ កម្ពស់សុវត្ថិភាពអប្បបរមា VFR សម្រាប់វិស័យពិសេសនោះគឺ 6.900 ហ្វីត។
អ្នកបើកយន្តហោះបានចេញដំណើរពីផ្លូវរត់ប្រាំ 8 នៅ Brown Field នៅម៉ោង 1:41 am អាកាសធាតុនៅអាកាសយានដ្ឋានក្បែរនោះត្រូវបានគេរាយការណ៍ថាច្បាស់លាស់ភាពច្បាស់លាស់គឺយ៉ាងហោចណាស់ 10 ម៉ាយនិងខ្យល់បក់ខ្លាំង។
សាក្សីបានរាយការណ៍ថាពពកប្រហែលជាជិត 4000 ហ្វីតជុំវិញតំបន់គ្រោះថ្នាក់នេះ។ គ្រាន់តែមួយនាទីក្រោយពីហោះហើរយន្តហោះបានទាក់ទងទៅស្ថានីយគ្រប់គ្រងវិធីសាស្រ្តដើម្បីស្នើសុំការត្រួតពិនិត្យ IFR របស់គាត់ហើយត្រូវបានគេប្រាប់ថាការបោសសំអាតរបស់គាត់បានបញ្ចប់ប៉ុន្តែត្រូវរង់ចាំហើយឧបករណ៍បញ្ជានឹងដាក់វាចូលក្នុងប្រព័ន្ធ។ យន្ដហោះនេះបានធ្លាក់ចូលទៅក្នុងភ្នំ San Isidro ក្នុងកម្ពស់ប្រមាណ 3300 ហ្វីតនៅពេលដែលត្រូវបានផ្តល់លេខកូដ Squawk ដោយ ATC ។ ចំណុចកំពូលនៃជួរភ្នំនេះបើយោងតាមផ្នែក VFR ស្ថិតនៅប្រហែល 3.550 ហ្វីត។
យោងតាមក្រុមស៊ើបអង្កេតបានឱ្យដឹងថាស្លាបរបស់យន្តហោះនេះបានបុកកំពូលភ្នំហើយវាបានរុញច្រានជាច្រើនលើកហើយបាចសាចនៅលើផ្ទៃដីធំទូលាយ។ របាយការណ៍របស់ NTSB បានរកឃើញមូលហេតុដែលអាចបណ្តាលឱ្យគ្រោះថ្នាក់ចរាចរណ៍នេះកើតឡើង: "ការធ្វើផែនការ / ការសម្រេចចិត្តមិនត្រឹមត្រូវដោយអ្នកបើកយន្ដហោះ, ការបរាជ័យរបស់អាកាសយានិកក្នុងការរក្សាកម្ពស់និងការបោសសំអាតនៅលើតំបន់ភ្នំនិងការបរាជ័យរបស់អ្នកបើកបរដើម្បីត្រួតពិនិត្យឱ្យបានគ្រប់គ្រាន់ដំណើរនៃការហោះហើរ។ កត្តាដែលពាក់ព័ន្ធនឹងគ្រោះថ្នាក់ចរាចរណ៍នេះគឺ: ព័ត៌មានមិនច្បាស់លាស់ដែលផ្តល់ដោយអ្នកជំនាញសេវាកម្មហោះហើរក្នុងអំឡុងពេលសន្និសីទមុនពេលហោះហើរបន្ទាប់ពីអ្នកបើកយន្តហោះសាកសួរអំពីការចាកចេញពីរយៈកម្ពស់ទាបភាពងងឹតលើភ្នំតំបន់ទាំងអ្នកបើកបរខ្វះការយល់ដឹងពីតំបន់ភូមិសាស្រ្តនិងកង្វះរបស់អ្នកបើកបរ។ ការដឹងពីយន្តហោះ។ "
គ្រោះថ្នាក់នេះគឺជារឿងព្រមានសម្រាប់អ្នកបើកយន្តហោះទាំងអស់ឱ្យប្រុងប្រយ័ត្ននៅពេលចាកចេញទាំង VFR រឺ IFR នៅពេលយប់ជាពិសេសនៅតំបន់ដែលមិនស្គាល់។ ប្រសិនបើអាកាសយានិកទាំងនេះបានចំណាយពេលវេលាដើម្បីទទួលបានការត្រួតពិនិត្យរបស់ IFR នៅលើដីឬយកឱកាសដើម្បីពិនិត្យមើលលើកម្ពស់វិស័យអប្បបរមា (MSA) នៅលើវិធីសាស្រ្ត IFR ឬគំនូសតាងចាកចេញឬគំនូសតាង VFR អាចមានជីវិត 10 នាក់នៅយប់នោះ។
បន្ទាប់ពីគ្រោះថ្នាក់ចរាចរណ៍អ្នកស៊ើបអង្កេតបានសម្ភាសប្រតិបត្តិករយន្តហោះដើម្បីព្យាយាមយល់ពីមូលហេតុដែលអាកាសយានិកមិនបានដឹងពីទីតាំងជុំវិញនោះសូម្បីតែបន្ទាប់ពីហោះទៅព្រលានយន្តហោះនៅពេលថ្ងៃ។ យោងតាមរបាយការណ៍ពី flightafety.org អ្នកស៊ើបអង្កេតបានសួរទៅម្ចាស់ក្រុមហ៊ុនលក់យន្តហោះរបស់ក្រុមហ៊ុន Duncan ដែលកំពុងប្រតិបត្តិការយន្តហោះប្រសិនបើអ្នកបើកបរមានតារាងវ៉ិចទ័រ VFR ជាមួយពួកគេ។ ការឆ្លើយតបប្រហែលជាមិនគួរអោយភ្ញាក់ផ្អើលនោះប្រហែលជាតំណាងឱ្យវប្បធម៌សុវត្ថិភាពដែលមិនគួរឱ្យជឿជាក់មួយ: "នេះគឺជាឈុតអាវផាយមួយដែលយើងមិនអនុវត្តតាមតារាង VFR ទេ" ។